Feuille de suivi des médicaments à imprimer (PDF)

Cette feuille de suivi des médicaments présente, pour chaque médicament, les quatre moments de prise (matin, midi, soir, coucher) et les sept jours de la semaine à cocher. Elle évite les oublis et les doubles prises, pour soi-même ou pour un proche dont on gère le traitement.

Mis à jour le 7 novembre 2026

SUIVI DES MÉDICAMENTSPersonne :Semaine du :Médecin prescripteur (tél.) :Pharmacie (tél.) :MomentMédicament, dose, conditionsLunMarMerJeuVenSamDimMatinMidiSoirCoucherMatinMidiSoirCoucherMatinMidiSoirCoucherMatinMidiSoirCoucherCoche = prise effectuée · Rond = oubli ou refus · Barrez les moments sans prise. Remarques et effets indésirables : au dos de la feuille.feuille.org
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À quoi sert ce document

Dès que l’on prend plusieurs médicaments, ou que l’on gère le traitement d’un parent âgé, la question « ai-je déjà pris celui du matin ? » se pose tous les jours. La feuille de suivi des médicaments y répond par une case cochée à chaque prise. Elle est organisée par médicament : quatre lignes (matin, midi, soir, coucher) par produit, et une colonne par jour de la semaine. Posée à côté du pilulier ou aimantée sur le réfrigérateur, elle sert aussi de support aux intervenants qui se relaient à domicile.

Recopiez le nom du médicament, le dosage et la posologie exactement comme sur l’ordonnance, et barrez les moments sans prise pour ne laisser visibles que les cases utiles. Ne modifiez jamais un traitement de votre propre initiative ; en cas d’oubli, suivez la consigne de la notice ou du pharmacien et notez-le dans les remarques. La ligne « Remarques » accueille aussi les effets indésirables ressentis, précieux pour le médecin lors de la prochaine consultation. Cette feuille complète l’ordonnance et le pilulier, elle ne les remplace pas, et ne dispense pas de la relecture régulière du traitement par le médecin ou le pharmacien.

Comment le remplir

Personne et semaine
Nom de la personne traitée et date du lundi ; une feuille par semaine.
Médicament et dose
Nom tel qu’écrit sur l’ordonnance, dosage et nombre d’unités par prise (« 1 cp », « 10 gouttes »).
Matin, midi, soir, coucher
Lignes pré-remplies ; barrez les moments où il n’y a pas de prise pour ce médicament.
Jours
Une coche à chaque prise effectuée ; un rond pour une prise oubliée ou refusée.
Conditions
Précision utile dans la colonne médicament : à jeun, pendant le repas, à écraser ou non.
Remarques
Oublis, effets indésirables, changement de prescription avec la date, questions pour le médecin.
Prescripteur et pharmacie
Noms et numéros en en-tête pour vérifier rapidement une interaction ou renouveler.

Mentions obligatoires ou recommandées

  • Tous : Aide-mémoire personnel : l’ordonnance et la notice font foi, et toute modification de traitement relève du médecin ou du pharmacien. Ne partagez cette feuille qu’avec les personnes impliquées dans les soins (RGPD, Loi 25).
  • France : Le pharmacien peut préparer un bilan partagé de médication pour les personnes âgées sous traitements multiples ; demandez-le. Urgences : 15 ou 112.
  • Belgique, Suisse, Québec : Le schéma de médication (Belgique), le plan de médication (Suisse) ou le profil pharmacologique du pharmacien (Québec) sont les documents de référence ; cette feuille les traduit au quotidien. Urgences : 112, 144 (ambulance Suisse) ou 911.

Variantes et modèles proches

La feuille de soins à domicile et la feuille de température accompagnent cette feuille dans le classeur de l’aidant. Pour les traitements chroniques, le suivi de tension et le suivi de glycémie permettent de relier les prises aux mesures. La fiche d’urgence médicale doit reprendre la liste des médicaments.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.

Voir aussi