Feuille de rendez-vous médicaux à imprimer (PDF)

Cette feuille de rendez-vous médicaux liste les consultations et examens à venir avec la date, l’heure, le praticien, le motif, les documents à apporter et les suites à donner. Elle aide à coordonner le suivi d’une personne malade ou de toute une famille et à ne manquer aucun rendez-vous.

Mis à jour le 7 novembre 2026

RENDEZ-VOUS MÉDICAUXPersonne(s) suivie(s) :Médecin traitant (tél.) :Période :DateHeureQuiPraticien, spécialité, lieu (tél.)MotifÀ apporter / consignesFaitSuite à donnerfeuille.org
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À quoi sert ce document

Entre le médecin traitant, les spécialistes, les analyses, l’imagerie, le dentiste, l’ophtalmologiste et les rendez-vous des enfants, le suivi médical d’un foyer représente des dizaines de rendez-vous par an, souvent pris des mois à l’avance. La feuille de rendez-vous médicaux les rassemble en un seul tableau, avec ce qu’il faut apporter (ordonnance, carte d’assurance maladie, résultats précédents, carnet de santé, lunettes) et ce que le rendez-vous a produit : nouvelle ordonnance, examen à programmer, prochain contrôle.

Le tableau se remplit au moment de la prise de rendez-vous et se complète après la consultation dans la colonne « Suite à donner », qui devient la liste des prochaines démarches. Pour une personne âgée ou malade dont un proche coordonne les soins, la feuille sert aussi de mémoire des consultations passées et d’outil de transmission entre aidants ; conservez les feuilles d’une année dans le classeur médical. Pour une famille, une colonne « Qui » distingue les membres. Notez le délai d’annulation du cabinet pour éviter les rendez-vous non honorés, et vérifiez avant chaque examen les consignes particulières (à jeun, arrêt d’un traitement, accompagnant nécessaire).

Comment le remplir

Personne(s)
Nom de la personne suivie, ou colonne « Qui » pour une feuille familiale.
Date et heure
Date et heure du rendez-vous ; indiquez l’heure d’arrivée demandée si elle diffère.
Praticien et lieu
Nom, spécialité, adresse ou service, téléphone pour modifier le rendez-vous.
Motif
Contrôle, renouvellement, douleur, examen prescrit par tel médecin.
À apporter
Ordonnance, carte d’assurance maladie, résultats, carnet de santé, lunettes, liste des médicaments.
Consignes
À jeun, arrêt d’un traitement, accompagnant, délai d’annulation.
Suite à donner
Après le rendez-vous : ordonnance, examen à programmer, prochain contrôle, résultats à récupérer.

Mentions obligatoires ou recommandées

  • Tous : Document d’organisation personnel : il ne constitue pas un dossier médical. Les motifs et suites de consultation sont des données de santé (RGPD, Loi 25) : n’affichez la feuille dans un lieu partagé qu’avec des motifs neutres, ou gardez-la dans le classeur.
  • France : Prévenez le cabinet en cas d’empêchement ; les rendez-vous non honorés pénalisent les autres patients. Hors urgence, le médecin traitant ou la permanence des soins restent les premiers interlocuteurs.
  • Belgique, Suisse, Québec : Au Québec, certains rendez-vous passent par les guichets d’accès et la ligne 811 pour l’orientation ; en Belgique et en Suisse, le médecin de famille coordonne généralement l’accès aux spécialistes.

Variantes et modèles proches

Préparez chaque rendez-vous avec la feuille de suivi des médicaments et le suivi des vaccinations ; la fiche d’urgence médicale reprend les mêmes contacts. Pour l’organisation générale, le planning familial mensuel et le suivi des appels (pour les prises de rendez-vous) sont complémentaires.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.

Voir aussi