Feuille de suivi d’hydratation à imprimer (PDF)

Mis à jour le 7 novembre 2026

À quoi sert ce document

Avec l’âge, la sensation de soif diminue, et certaines maladies ou traitements augmentent le risque de déshydratation ; en période de canicule, les conséquences peuvent être graves. Pour une personne fragile, les proches et les intervenants à domicile ont besoin d’un relevé simple : ce qu’elle a bu, quand et combien. La feuille de suivi d’hydratation remplit ce rôle avec une ligne par boisson et un total en fin de journée, affiché à portée de main dans la cuisine ou au chevet.

Notez toutes les sources de liquide : eau, tisane, café, lait, soupe, jus, eau gélifiée, en indiquant le contenant (verre 150 ml, bol 250 ml, tasse 200 ml) pour estimer rapidement les volumes ; une ligne d’en-tête rappelle ces équivalences. L’objectif quotidien est fixé par le médecin, car il dépend de l’état de santé : certaines personnes doivent au contraire limiter les liquides (insuffisance cardiaque ou rénale). La colonne « Remarques » sert à signaler un refus de boire, des urines foncées ou rares, une confusion, une sécheresse de la bouche, signes qui doivent alerter. En cas de doute, contactez le médecin ou l’infirmier.

Comment le remplir

Personne et objectif

Nom et quantité quotidienne visée, fixée par le médecin ou l’infirmier (en ml ou en nombre de verres).

Équivalences

Volume de vos contenants habituels, mesuré une fois : verre, tasse, bol, biberon ou gobelet gradué.

Date

Une page par jour ou par semaine selon le modèle ; indiquez la température extérieure en cas de canicule.

Heure

Moment de la boisson ; permet de voir les longues périodes sans boire.

Boisson

Eau, tisane, soupe, lait, jus, eau gélifiée… et avec quel contenant.

Quantité

En ml, estimée à partir du contenant ; notez la quantité réellement bue, pas celle servie.

Total du jour

Somme des quantités, à comparer à l’objectif ; entourez si l’objectif n’est pas atteint.

Remarques

Refus, urines rares ou foncées, bouche sèche, confusion, vomissements, diarrhée, fièvre.

Mentions obligatoires ou recommandées

• Tous : Outil de suivi à domicile : l’objectif d’hydratation est individuel et fixé par un professionnel, certaines pathologies imposant au contraire une restriction. Cette feuille ne remplace pas la surveillance médicale ni le dossier de soins. Données de santé à protéger (RGPD, Loi 25).
• France : En période de canicule, les mairies tiennent un registre des personnes vulnérables pour les contacter ; renseignez-vous. Urgences : 15 ou 112.
• Belgique, Suisse, Québec : Urgences : 112 (Belgique, Suisse), 911 (Québec). Les autorités sanitaires publient des consignes spécifiques lors des vagues de chaleur.

Variantes et modèles proches

La feuille s’insère dans le classeur de l’aidant avec la feuille de soins, la feuille de température et la feuille de suivi des médicaments. Le suivi alimentaire complète le relevé lorsque l’appétit baisse aussi. Le guide feuille de soins à domicile explique comment organiser ces documents.

Modèle libre d’utilisation, y compris professionnelle. Il ne constitue pas un conseil juridique : vérifiez les règles propres à votre situation.